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Beratung ⋅ Diagnose ⋅ Therapie ⋅ Supervision

Terminanfrage online

Liebe Familien, liebe Patienten,

Sie können Ihre Kinder und ab dem 18. Geburtstag sich selbst hier für einen Ersttermin anmelden. Bitte haben Sie Verständnis, dass wir keine durch andere Personen getätigte Anmeldungen annehmen dürfen. Dazu füllen Sie bitte dieses Formular aus. Wir melden uns bei Ihnen zur Vergabe eines Termins.

Bitte beachten Sie hierbei:

Bitte legen Sie spätestens zum Ersttermin entsprechend erforderliche Dokumente vor.

Bitte kümmern Sie sich unbedingt vor dem Termin darum, dass uns die Befunde und Unterlagen zu Vorbehandlungen vorliegen!

Nur ein Sorgeberechtigter oder gesetzlicher Vormund darf ein Kind anmelden. Damit wir das sicherstellen können, bedarf es der Unterschrift mindestens eines sorgeberechtigten Elternteils auf dem Einwilligungsformular. Dieses finden Sie unter Downloads. Wenn nur ein Elternteil auf dem Formular unterschreibt, muss er zudem schriftlich bestätigten, dass er im Sinne des anderen Elternteils handelt.

Sollten Sie alleine sorgeberechtigt sein, benötigen wir einen schriftlichen Nachweis darüber, z. B. eine aktuelle Bescheinigung über die Nichtabgabe von Sorgeerklärungen nach § 58 a SGB VIII bzw. Negativbescheinigung (aus dem Sorgeregister) oder ein Gerichtsurteil in Kopie. Die dafür erforderlichen Formulare können Sie unter Downloads herunterladen.

Bitte bestätigen Sie den Termin 1 Woche vorher. Sollte das nicht erfolgen, müssen Sie leider damit rechnen, dass wir den Termin anderweitig vergeben haben.

Anmeldung

Felder mit * sind Pflichtangaben.
Das Formular umfasst mehrere Seiten. Den Fortschritt erkennen Sie an dem grünen Balken.
Mit den Buttons unter dem Formular gelangen Sie zur jeweils nächsten Seite. Sie kommen per Button auch jederzeit zurück auf eine vorherige Seite. Auf der letzten Seite lässt sich das Formular absenden.

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Angaben zum Kind

Bitte geben Sie den Vornamen ein
Bitte geben Sie den Nachnamen ein
Bitte geben Sie das Datum an
Bitte geben Sie die Krankenkasse an
Bei wem lebt das Kind?
Bitte geben Sie die Einrichtung an
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Angaben zum / zur Sorgeberechtigten

Wer hat das Sorgerecht?

Bitte legen Sie spätestens zum Ersttermin die in Klammern vermerkten Dokumente vor.

Bitte geben Sie den Vornamen an
Bitte geben Sie den Nachnamen an
Bitte geben Sie die Postleitzahl ein
Bitte geben Sie den Ort an
Bitte geben Sie eine Telefonnummer an
Bitte korrekte Mail-Adresse angeben!
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Ärztliche Betreuung

Bitte geben Sie den betreuenden Arzt an
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Angaben zu Vorbehandlungen

Bitte machen Sie Angaben zu Behandlungen
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Bitte kümmern Sie sich unbedingt vor dem Termin darum, dass uns die Befunde und Unterlagen zu Vorbehandlungen vorliegen!

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Bitte kümmern Sie sich unbedingt vor dem Termin darum, dass uns die Befunde und Unterlagen zu Vorbehandlungen vorliegen!

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Angaben zur Person der Anmeldung

Bitte tragen Sie ein, wer das Kind anmeldet
Bitte geben Sie Ihren Vornamen an!
Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an!
Bitte geben Sie Ihre Straße ein
Bitte geben Sie die Hausnummer an
Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl an
Bitte geben Sie Ihren Wohnort ein
Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer an
Bitte korrekte Mail-Adresse angeben!
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Weitere Angaben und Abschluss

Bitte beschreiben Sie die aktuellen Probleme in Stichworten
Bitte tippen Sie die sichtbaren Ziffern in das Feld ein.
Andere Ziffern Falsche Eingabe

Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich folgende Punkte:

Sorgerecht:*
Sorgerecht:
Bitte bestätigen Sie, dass Sie das Sorgerecht haben
Angaben:*
Angaben:
Bitte bestätigen Sie, dass Ihre Angaben richtig sind
Datenschutz:*
Datenschutz:
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